授 权 委 托 书
（公民当事人的委托代理人用）

委托人姓名：
受委托人姓名：                 性别：
工作单位：
住址：                     电话：

现委托                 在我与
一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：

委托人：                      受委托人：

年    月    日                年    月    日

注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限。

2、本件由委托人签名或盖章后交递人民法院。