自诉人：（身份基本情况）

    被告人：（身份基本情况）

    案由：（列明案件罪名）

    诉讼请求：

    请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。

    事实与理由：

    （写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）

    证据来源：

    此致

xxx人民法院

    附：本诉状副本　　　　份

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